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2020年合肥慢性病医疗保险政策,合肥慢性病医保门诊报销政策2020

时间:2019/10/27 15:46:54 来源:保险资讯网

合肥慢性病医疗保险政策2020,2020年合肥职工医保门诊慢性病报销比例,2020年合肥慢性病医保报销范围,合肥慢性病医保包括哪些病?
放宽慢性病医保定点条件

合肥市政协委员杨元元建议,放宽慢性病医保定点条件。杨元元说,慢性病病程较长,发病率较高,对生活质量影响很大,需要长期门诊用药维持治疗。如果按照现行政策,患者病情跟踪和购药,必须在二级以上定点医院,这对于慢性病患者尤其是老年患者,增加了频繁前往医院挂号取药的麻烦,也造成医院的拥堵。

因此,杨元元建议将慢性病医保下放到基层医疗机构,对疾病诊断明确、治疗方案确定且长期服用同一类药物、病情稳定的患者,进行社区化管理,满足患者就近看病买药的需求,也能缓解三甲医院患者多看病难的问题。另外,杨元元也建议,目前合肥市的社会诊所还存在不少问题,比如规模小、数量多且分散,缺乏医技培训等,对此,杨元元建议可以开设连锁诊所,将诊所变成大健康服务体系的网点,让老百姓更加放心,也成为社区医疗的有益补充。

医院要应对“生育潮”

合肥市政协委员、合肥市第一人民医院护理部副主任李桂平关心的是二孩政策带来的影响。李桂平说,二孩放开后,合肥市区各大医院的产科“一床难求”,很多医院持续加床,二孩全面放开加剧了这种供需矛盾。

李桂平举例,今年上半年,合肥市第一人民医院(本部)分娩总数2272 例,比去年同期增加359 例,同比增加18.8%,其中二孩数831例,比去年同期增加243例,同比增加41.3%。

李桂平说,全面二孩政策实施后,高危产妇增加,孕产妇并发症增多,医院的医疗技术保障能力和应急能力面对更大的压力。李桂平建议,要提前做好医疗公共服务配套,应对短时可能出现的“生育潮”。

网购食品安全引关注

合肥市政协委员颜海保认为,民以食为天,要想打造健康城市,必须首先保证老百姓的食品安全。但颜海保看到,目前合肥市食品安全还存在一定的问题。

颜海保说,有些网购食品经营者无证、无地址,还虚假宣传,成为了新的监管难点。颜海保说,有关部门要研究网络食品新兴经营模式,探索实施有效监管方式。颜海保说,目前基层技术设备配置也有所不足,“几千名商户早晨集中开市,就两名监管人员,这让小作坊、流动小摊点难以监管。”

失能失智床位应享补贴

合肥市政协委员周铭锜关注目前的“医养结合”养老模式存在的问题,并给出了他的建议。

周铭锜说,合肥应该支持二级综合医院转型创办“医养结合”机构,鼓励大型综合养老机构在内部设置医疗机构。周铭锜说,对部分医院已经转型开办的“医养结合”老年养老床位,可以在申请后,在医保待遇上实行“一院两待”,正常收治的病人仍然享受原医保政策不变,对于新开设的失能、失智、半失能长期住院的老年科床位,经审核属实后,给予享受养老医保补贴,“可以测算标准,按月结算。”

医保支付制度要改革

合肥市政协常委程玉霞说,新一轮综合医改过程中,虽然适当提高了大型综合性医院诊疗费用,拉开了不同等级医院之间的服务价格,但在医保支付政策方面,却没有建立相应的联动机制。

2019年5月28日,从省有关部门获悉,《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》已经公布,并将于7月1日起施行。
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  门诊基层医院普通门诊医药费用报销比例为55%
  普通门诊:在参保县(市、区)域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。同时以户或人为单位,设定年度起付线和报销限额。可将普通门诊报销向县(市、区)域内二级医疗机构延伸。
  常见慢性病门诊:省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%。同时按病种设定年度起付线和报销限额。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用可按规定纳入报销范围,具体由各市规定。
  特殊慢性病门诊:省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用可按规定纳入报销范围,具体由各市规定。
  其他门诊:各市可根据基金承受能力,建立大额医药费用门诊和罕见疾病门诊报销制度。
  普通住院住院报销比例为70%-85%
  普通住院起付线与报销比例为:
  一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例85%;
  二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例80%;
  三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;
  三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%。
  跨区域住院报销比例有变化
  各市可根据基金承受能力设定一级及以下、二级和县级医疗机构分段报销政策。对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的,可执行上一级别医疗机构报销政策。
  到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点。
  到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。
  封顶线20—30万元,保底报销45%-40%
  在封顶线与保底报销方面,一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等),封顶线20—30万元,具体由各市根据基金承受能力等因素确定。
  对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。
  未办理转诊手续跨区域就医降低报销比例
  此外,除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。
  参保人员到各市确定的毗邻省外医疗机构住院,可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。
  医保按病种付费等政策另行规定。
  分娩住院定额补助800—1200元
  分娩(含剖宫产)住院定额补助800—1200元,具体由各市根据基金承受能力等因素确定。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行,但不再享受定额补助。
  由各市根据实际情况和基金承受能力制定报销政策,需事前报省医保局备案。
  大病保险省内医疗机构大病保险封顶线20—30万元
  一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。
  一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1—2万元,具体由各市根据基金承受能力等因素确定。
  大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5—10万元段,报销比例65%;10—20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%。
  省内医疗机构大病保险封顶线20—30万元,省外医疗机构大病保险封顶线15—20万元,具体由各市根据基金承受能力等因素确定。
  各市报销比例可自行浮动不超过5个百分点
  根据方案要求,各市讲结合本实施方案制定具体的实施办法。本实施方案中除大病保险最低费用段报销比例不能下调外,各市可对普通门诊、常见慢性病、特殊慢性病、普通住院、大病保险等报销比例上下浮动不超过5个百分点。政策整合后,待遇低于原有标准的,原政策可暂保持不变,逐步向全省统一标准过渡。建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇按中央和省有关文件执行,跨省异地就医联网直接结算按照国家有关规定执行。
  实施方案自2019年7月1日起施行。
  安徽省城乡居民医疗保险三级(省属)医院及慢性病病种范围 一、三级(省属)医院
  中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院),安徽医科大学第一附属医院,蚌埠医学院第一附属医院,皖南医学院弋矶山医院,安徽医科大学第二附属医院,安徽中医药大学第一附属医院,安徽中医药大学第二附属医院(安徽省针灸医院),中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院、武警安徽省总队医院,安徽省儿童医院,安徽省胸科医院,安徽省第二人民医院,蚌埠医学院第二附属医院,安徽医科大学第四附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院,皖南医学院第二附属医院,安徽医科大学附属阜阳医院,安徽省中西医结合医院(安徽中医药大学第一附属医院西区),安徽医科大学附属口腔医院(安徽省口腔医院,视同省属三级医院管理)。 不在合肥市域内的省内部队医院、其他省属医院等纳入属地管理。
  常见慢性病病种范围
  省定常见慢性病病种范围:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。 各市可结合各地疾病谱和基金承受能力适当调整常见慢性病病种,但需事前报省医保局备案。
  特殊慢性病病种范围
  省定特殊慢性病病种范围:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)等。 各市可结合各地疾病谱和基金承受能力适当调整特殊慢性
合肥市特殊病门诊管理暂行办法
 

第一条 为完善基本医疗保险制度,保障参保人员特殊病种门诊医疗需求,引导参保人员合理选择门诊治疗,提高医疗保险基金使用效率,制定本办法。
第二条 特殊病门诊管理坚持合理确定病种、统一鉴定标准、实行动态管理、基金风险可控的原则。
第三条 本办法适用范围是指临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定,需要长期在门诊治疗的病种。具体包括:
(1)高血压病(2)冠心病(3)心功能不全(4)脑出血(脑梗死)(5)原发性肺动脉高压(6)慢性阻塞性肺疾病(7)支气管哮喘(8)溃疡性结肠炎(9)克罗恩病(10)肝硬化(11)慢性乙型病毒性肝炎(12)慢性丙型病毒性肝炎(13)自身免疫性肝病(14)糖尿病(15)甲状腺功能亢进(16)慢性肾脏病(17)肾病综合征(18)肾透析(19)类风湿性关节炎(20)系统性红斑狼疮(21)强直性脊柱炎(22)白塞氏病(23)系统性硬化病(24)重症肌无力(25)运动神经元病(26)多发性硬化(27)癫痫(28)帕金森病(29)老年痴呆(30)精神障碍(31)结核病(32)艾滋病机会感染(33)湿性年龄相关性黄斑病变(34)银屑病(35)心脏瓣膜置换或血管支架植入术后(36)器官移植术后(37)儿童先天遗传类疾病(38)小胖威利症(39)肝豆状核变性(40)小儿脑瘫(41)血友病(42)再生障碍性贫血(43)慢性髓系白血病(44)恶性肿瘤。
参保人员患有其他需要门诊长期治疗的特殊病、罕见病种,可向参保地医疗保险经办机构提出申请,由市医保部门组织专家论证;对于有明确治疗方案、门诊治疗切实可行的,纳入特殊病门诊管理。
第四条 门诊特殊病鉴定标准以病种临床诊断、特征性检查检验结果等客观因素为依据,由市医保部门组织相关学科专家拟定。具体鉴定标准见附件1。
第五条 门诊特殊病按下列程序申请:
(一)申报。参保人员携带相关病例材料到参保地医疗保险经办机构申报。病例材料包括门诊病历、出院记录(或疾病诊断证明)、与鉴定标准相对应的检查报告单和药品发票单据等,同时,参保人员需填写《合肥市基本医疗保险门诊特殊病申请(年审)表》并选择1家门诊治疗定点医疗机构。
(二)鉴定。市、县医保经办机构应在接受申请后1个月内,组织不少于3名相关学科医疗专家,按特殊病鉴定标准进行鉴定。鉴定应坚持客观、公正的原则,主动接受相关部门的监督。医保经办机构要加强门诊特殊病管理信息系统建设,逐步实现网上申报、鉴定,进一步方便参保人员。
(三)确认。申请特殊病门诊待遇的参保人员可通过合肥医疗保障网或合肥医保微信公众号查询鉴定结果。符合鉴定标准的,发放《特殊病门诊医疗卡》,申请人自发卡之日起享受特殊病门诊待遇;需要进一步补充相关材料的,医保经办机构应及时通知参保人员。
第六条 享受特殊病门诊待遇的参保人员,需持社会保障卡(或身份证)、《特殊病门诊治疗卡》,在选择的协议医疗机构进行门诊治疗。
第七条 特殊病门诊费用实行医保基金年度支付限额管理,各病种按职工医保、居民医保分别设定基金年度支付限额,协议医疗机构可以统筹使用。医保经办机构根据城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金使用情况,与医疗机构协商确定医保结算方式。根据门诊特殊病治疗特点,设置特殊病门诊治疗复审期限。门诊特殊病待遇限额及待遇期限见附件2。
参保人员发生符合基本医疗保险规定的费用,起付标准和报销比例按照医院住院标准执行,一个年度执行一次起付标准。使用乙类药品的,个人应按照乙类药品的支付比例先支付个人承担部分。参保人员自发卡之日起至年度末不足12个月的,根据剩余月数确定相应的支付限额和起付标准。
同时患多种特殊病的,以支付限额最高的病种限额为基数,每增加一个病种,按增加病种限额的60%增加支付额度。其中:同时患有高血压、冠心病、心功能不全、脑出血(脑梗死)两种及以上的,按增加病种限额的30%增加支付额度。
参保人员因病情变化需要住院治疗的,不得重复享受住院和特殊病门诊医保待遇。
第八条 建立特殊病种门诊动态管理机制。根据各病种病理特征定期调整门诊特殊病病种及医保待遇。
需要定期复审的特殊病,参保人员应在待遇期满前1个月,向参保地医保经办机构提出复审申请,由医保经办机构组织专家开展复审。复审时需提供近1年以来的连续治疗病历和相关检查报告。经复审无需继续门诊治疗或门诊治疗无效的,停止享受特殊病门诊待遇;通过复审的,继续享受特殊病门诊待遇。一年内未进行特殊病门诊治疗或待遇享受期满未申请复审的,特殊病门诊待遇自动取消。
第九条 门诊特殊病就医实行协议医疗机构定点管理。参保人员根据特殊病门诊治疗需要和医疗机构服务能力,选择1家协议医疗机构作为特殊病门诊治疗定点,1个年度内可以变更1次。纳入恶性肿瘤特殊病门诊管理的参保人员,可根据用药需要再选择一家谈判药品协议药店作为定点服务机构。特殊病门诊治疗协议医药机构名单由参保地医疗保险经办机构公布。办理备案手续的异地安置、暂住人员可选择备案地医保协议医疗机构进行特殊病门诊治疗。
第十条 协议医疗机构应严格执行基本医疗保险政策,遵循用药规范和诊疗标准,合理用药,因病施治,认真履行服务协议,为参保人员提供优质医疗服务。
第十一条 医疗保险经办机构应结合门诊特殊病医疗管理特点,加强对协议医疗机构的管理。完善基本医疗保险信息系统,实现门诊特殊病联网结算;加快特殊病门诊治疗智能审核系统建设,加强对门诊治疗药品使用量及价格等信息监测、统计分析和监督管理。探索慢病管理付费方式改革,试行常见慢性病打包付费管理。
第十二条 医疗机构、参保人员以欺诈手段骗取医疗保障资金的,按照《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府令第284号)处理。
行政机关工作人员、医保经办机构和医疗专家滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依照有关法律法规和规定严肃处理。
第十三条 本办法自2019年2月1日起施行,有效期2年。本办法实施前,市、县已享受特殊病门诊待遇且不在本办法规定病种范围的,暂时保留原待遇。本办法经市政府法制办备案登记,登记号为:HFGS-2019-9。
附件:1.门诊特殊病鉴定标准
   2.特殊病门诊支付限额及待遇(复审)期限

          3.合肥市基本医疗保险门诊特殊病申请(年审)表

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