长春市基本医疗、工伤、生育保险待遇支付与审批的管理细则  

时间:2020/1/18

长春市基本医疗、工伤、生育保险待遇支付与审批的管理细则
依据市政府关于《长春市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(长府发[2001]46号)、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题》的通知(长府办发[2003]92号)、《长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》的通知(长府发[2007]24号)等文件精神,对具体实施操作业务流程做进一步的规范。为保障医保基金合理的使用及正常安全有序的运行,同时也为所有参保单位和参保人员了解更为详尽相关内容,我中心对各类医疗、工伤、生育保险的待遇审批、核定与支付的管理,而特制定此细则,通过医保网络予以公示。

  医疗保障卡管理:

  一、医疗保障卡是参保人员就医、购药、审批、转外(异地)治疗、异地急诊、享受工伤及生育待遇的有效凭证,应由个人妥善保管严防遗失(最好不要与身份证同时放在一起),一旦丢失、损坏须及时挂失、补办(挂失电话:85678848)。挂失前卡内金额被盗划,应到公安部门及时报案,医保中心不承担其损失,但依据充分(提供非本人及家人划卡医疗消费证明)的可协助追讨。挂失后补发新卡前,其盗划金额,由医保中心负责补偿。

  二、卡内资金余额归个人所有(城镇居民、灵活就业人员没有个人账户),只能用于医疗消费。只要参保单位连续缴费,每月个人帐户划入资金一次。跨年度的余额结转下年继续使用,长年有效(活期利息滚入下年帐户),可以继承。但因停保、退保或欠费期间,其医疗待遇也同时终止(个人帐户不再充入金额,但余额可以继续使用,用完为止)。此医保卡不得转借他人使用。对任何参与套取个人账户基金做法,都视为违法行为。

  医疗保险目录管理:

  一、参保人员门诊就医、住院及购药时,所发生的费用一律按照《吉林省基本医疗保险、工伤保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》以及《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》(即床位费)的三个目录执行,甲类属于支付范围,乙类属于部分支付范围(其中,职工医疗保险在职人员个人承担10%,退休8%;居民医疗保险在职人员个人承担15%,退休10%),非目录内的费用不属于医疗保险支付范围(即丙类),目录种类在使用时可咨询医院或药店,也可在长春医保网上查询。

  医疗门诊就医管理:

  一、参保人员门诊就医、购药时,需本人持医保卡到长春市各开通的定点医疗机构诊治、定点零售药店购药(购处方药时,应在定点医院开具处方,持医保处方到定点药店购药;非处方药可直接到定点药店划卡消费)。

  二、医保卡内金额包干使用,超出部分自行承担,不予补偿。对年老体弱行动不便利者可由其家人携带代理人身份证及持卡人的医保卡、身份证代为开药。否则发生的费用,一律自行承担。无个人帐户的参保群体(灵活就业、城镇居民等),不享有门诊帐户支付待遇。

  三、未持卡就医的,其发生的门诊现金费用,则视为本人放弃帐户金额使用就医待遇(120急诊抢救情况除外)。

  医疗住院就医管理:

  一、参保人员具备住院治疗条件的,应将本人医保卡留存定点医院住院处,同时依据病情交纳部分应由个人承担的现金押金,当出院结算时,多退少补。在院期间不得冒名或挂床住院。当使用乙类或丙类费用时,定点医疗机构有义务告知并需本人或其家人签字认同使用(定点医疗机构设置的费用查询触摸屏也视为告知)该类项目,防止结算时发生费用纠纷。治疗终结时,符合医保统筹基金或公务员补贴、大额救助基金支付的费用,由定点医院一次性与医保患者结清(不再二次核报)。

  二、医保卡显示住院状态下不能用于门诊及购药,只有出院结算后,方可门诊及购药使用。因急诊抢救未带医保卡而现金住院的,三日内可持卡在该院办理医保住院的补录手续。未能及时补办补录手续的,则视为自动放弃医疗保险待遇,费用自理。对不及时办理出院结算的患者,医疗机构可在7日内将该患者信息登入医保黑名单,该人医保卡将被锁定,不能办理补卡、停续保业务,由此造成的一切损失自理。

  医保中心医疗审批项目管理:

  一、基本医疗转诊转院

  1、本统筹区域内的定点医疗机构间的转诊转院在各定点机构医保管理部门办理,不需到医保中心审批。定点医疗机构收治转入病人时,按转入办理住院登记,结算时按转入办理结算手续,转出的病人按转出办理结算手续。

  2、本地无法治疗需转往外地(京、沪等)上级医疗机构就治的,需经本市具备转诊资格的医疗机构(吉大一院、吉大二院、吉大口腔医院、中日联医院、省医院、市中心医院、省肿瘤医院、市传染病医院、北方肝胆医院)会诊后提出转院申请并由医院医保管理部门开出转诊审批单,到市医保中心办理审批手续,未经审批的不予支付费用。外转医院范围要固定,治疗项目及目的要明确,如项目变更、定额费用不足及超过审批期限的,应及时补办审批手续,否则其费用不予核报。转外就医原则一次一审批,不得借一次转外审批,在外地多次住院治疗。本市具备治疗条件的疾病不予转诊。核报费用时,从审批之日起计算应报范围。

  二、异地居住一年以上的退休职工及灵活就业人员,进入退休年龄可以享受异地就医待遇,首先到医保中心领取或到长春市医疗保险网(http://www.ccyb.gov.cn)下载《退休人员异地就医申请表》,在居住地选择两所医保定点医疗机构后到医保中心办理登记审批。审批期限最长为3年,到期后自动解除,登记有效期满后持医保卡及《异地就医申请表》到中心续办。未办理异地就医申请、超过有效期未及时续办或发生在非选定医院的费用医保基金不予支付。因特殊情况需要取消异地登记或变更异地就诊医院时,应先结清原选定医院所发生的医疗费用后,个人提出申请取消或重新填表选定医院。办理异地登记半年内不允许取消,并且取消后一年内也不允许重新办理异地居住登记。因病情特殊需转往居住地其他非选定医院就医的,需由所选定的医疗机构出具的转诊单,报销时其医疗待遇不变。

  三、前往外地出差、探亲、公派考察、学习、学生在非寒暑假期间返籍发生疾病需急诊抢救的,应在就诊后5个工作日内进行急诊登记(符合急救条件的疾病如急性脑出血、急性左心衰、急性心肌梗塞、心脏骤停、高血压危象、急性肺水肿、急性肺栓塞、哮喘持续状态、大咯血、急腹症、癫痫持续状态、昏迷、休克、开放性外伤及骨折等),登记时可到中心或直接拨打043185641922(工作日作息时间内人工台)、04319685555(节假日、工作时间外联通用户自动台)申报。病情稳定后,须转回本地定点医疗机构治疗,因病情不宜转回的,在外地治疗时间最多不得超过30天,如超时应提前5天到医保中心办理延期手续。异地住院又需转院治疗的,原则上转回长春市定点医疗机构治疗,确需转往当地医院治疗的,应由转出医院提出申请或证明,报医保中心批准。非急诊救治范围内的病种,已网上急诊登记或难以界定为急诊范围的,一律由省级医疗专家组核准,具备条件的予以核报,不符合条件的,60天内予以告知,医保基金不予支付。患者在外地发生的急诊医疗费用先由个人现金垫付,返长后持相关材料到医保中心审核报销,城镇居民参保患者(大中小学生除外)不享有外地急诊医疗待遇。

  四、门诊特殊疾病审批。参加城镇职工及城镇居民保险的患者患病符合以下条件的可申请门诊特殊疾病治疗。

  1、恶性肿瘤的放、化疗。

  2、尿毒症的血液透析及腹膜透析。

  3、艾滋病的药物门诊大病治疗。

  4、肾移植术后的抗排异药物治疗。

  5、血友病的治疗。

  6、结核病抗结核治疗。

  7、精神分裂症的治疗。

  8、慢性丙型肝炎的治疗。

  9、慢性白血病的治疗。

  10、再生性障碍性贫血。

  11、系统性红斑狼疮。

  12、帕金森氏综合症。

  办理时需要携带住院病历复印件、医生治疗方案、医保卡、门诊特殊疾病处方本、一寸免冠近照一张办理。审批期限为一个自然年度,到期后需要继续治疗持医生治疗意见重新审批。

  五、参加城镇职工及灵活就业医疗保险的患者,患有以下疾病享受门诊慢性病补助待遇。

  慢性乙型肝炎适应症应用干扰素抗病毒治疗(在吉大一院体检),高血压合并症、脑血管意外偏瘫(脑出血或脑梗塞)、冠心病(陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全三级以上)、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)、肺源性心脏病(慢性心衰)、风湿性心脏病(心功能三级),在每季度初第一个周一至周五到解放军四六一医院进行体检,具备慢病条件的填表审批,由市医保中心通知社区卫生服务中心(站)后享受慢病待遇,审批期限为12个月。

  六、工伤部位治疗的审批,仅限定参加工伤保险的单位职工。

  1、享受工伤保险待遇的职工因公发生意外伤害,可就近到医院救治,医疗费用一律现金垫付,不得使用医保卡按基本医疗费用报销,否则工伤保险基金无法支付,待工伤认定后,持相关材料到医保中心报销。

  2、工伤患者工伤旧病复发需到劳动鉴定部门进行工伤旧病复发治疗认定,持认定结论、医生治疗意见、工伤保险处方本、一张照片及医保卡办理就医审批。

  3、工伤伤残职工经劳动部门鉴定需配置(或到期更换)辅助器具,携带劳动鉴定部门出具的配置辅助器具认定意见(劳动鉴定表或《工伤职工配置辅助器具申请表》),单位填写《长春市工伤职工配置辅助器具申请表》加盖单位公章,医保卡到医保中心办理。如因工伤职工情况特殊,需转往外地配置辅助器具,应由吉林省假肢中心出具情况说明到医保中心审批。

  4、工伤认定结束后如需继续治疗,应持工伤认定表、社会保障卡、医院诊断、工伤保险处方本、一张一寸照片,到中心办理审批手续。未办理审批手续所发生的费用工伤基金不予支付。

  七、生育保险的审批,仅限定参加生育保险的单位职工及享受公务员待遇人员。

  1、符合国家计划生育政策的女性参保人员在预产期1-2个月前先选定一家生育定点医院,然后携带医保卡、医保门诊病历本或生育保险处方本、围产保健手册、婚姻证明(结婚证、户口或婚姻登记部门证明),到医保中心办理,医疗费在就诊医院报销,未经审批或不符合计划生育的费用医保不予支付。

  2、女职工在实施计划生育手术的审批:参加生育保险(或参加公务员补贴)的女职工办理审批手续,需携带门诊或住院治疗相关医学证明及医生处置意见、医保卡、一张一寸照片、生育保险处方本、婚姻证明(结婚证、户口或婚姻登记部门证明),到医保中心办理,其医疗费在就医时由院端报销。未经审批或不符合计划生育的费用医保基金不予支付。

  3、男职工配偶无工作的生育就医审批:男职工单位参加生育保险,配偶无工作可享受生育及实施计划生育手术待遇,在办理待遇审批时需加带女方户口原件及复印件(户口首页及本人页)、女方失业证原件及复印件或女方居住地街道(村委会)出具的无工作单位证明到中心审批。

  医保中心零散报销及待遇支付管理:

  一、零散报销的范围

  1、经审批转往异地治疗的医疗费用;

  2、出差、探亲(含外地大、中、小学生非寒暑假期间返回原籍)因急诊住院发生并在医保中心内网登记的医疗费用;

  3、办理了长期异地居住的退休人员,在异地发生的医疗费用,年度核报时按统筹地同类人员比例报销(不含城镇居民);

  4、参加城镇职工医疗保险的大、中、小学生在寒暑假期间返回原籍发生的医疗费用;

  5、参加城镇职工医疗保险的大、中、小学生发生的门诊意外伤害费用;

  6、参加工伤保险的职工因工发生意外伤害,经劳动部门认定为工伤的医疗费用,如患者已使用基本医疗保险卡结算,则工伤报销基金不予再支付;

  7、女职工生育围产期检查费用。

  二、零散报销业务

  经初审具备报销条件的参保人员需提供相关资料:门诊报销持门诊病历、医疗费用明细单、门诊有效票据(票面印有税检章或财政监制章、现金收讫章字样的正规发票收据联)及社会保障卡;住院报销持全套住院病历复印件(出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章),费用明细单加盖医院公章,住院结算票据、异地住院身份证明单、转外审批单、社会保障卡及查询急诊登记记录。工伤初发所发生的医疗费用核报时,还需提供《工伤认定表》。医保中心每年组织不定期的去异地医院核定有疑点的申报人报销费用的真伪性,使用假发票套取基金的,追缴套取的基金,并通知单位或通过媒体向社会公布。

  三、医疗费用报销时限:市医保中心自收到报销材料起,本地医疗费用20日左右完成核报,考虑到特殊情况的延缓期限,申请核报人应在第25日之内或之后1个月之内,持报销回执单及本人身份证明到医保中心结算部门领取支票及医保卡。异地医疗费用需要核实真伪性,报销时间最长为三个月。

  四、工伤待遇的领取

  参加工伤保险并连续缴纳(由企业交纳,个人不参与缴费)工伤保险基金的用工单位其缴费后(不含公务员及其他类别人员),参保员工发生的劳动伤害并确定为伤残等级的,待治疗终结或死亡后,可由参保单位领取相应的待遇(参保前发生的工伤,不予支付,由原用工单位补偿)。

  1、经劳动鉴定为工亡人员领取补助金及供养亲属抚恤金,先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数,然后携带:劳动鉴定表原件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》、单位出具工亡人员家庭成员关系及自然情况说明(包括年龄、性别有无工作收入)、符合领取供养亲属抚恤金的,需提供相关人员的户口复印件或户籍部门开具家庭成员关系证明,以及配偶或父母户口所在地街道(村委会)开具的无收入证明,到医保中心办理。

  2、经劳动鉴定为1—10级伤残人员领取伤残补助金或津贴,先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数,然后携带劳动鉴定表原件及复印件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》到医保中心办理。

  以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额,打出单据由单位盖财务章后,到结算部门领取转账支票。

  五、生育待遇的领取

  参加生育保险并连续缴纳(由企业交纳,个人不参与缴费)生育保险基金的用工单位缴费后(不含公务员及其他类别人员),参保员工发生的有关生育方面待遇,可由参保单位领取相应的补贴。

  1、生育津贴的或男职工护理补贴(2009年1月1日后生育的)领取必须具备以下条件:本企业参保女职工单位连续缴费满一年以上的生育、人流,在生育、人流5个月后领取,如生育后中途变更工作单位,需在新单位缴纳生育保险费满5个月后领取生育津贴或护理补贴。申领时限自产(休)假结束起计算,为期一年。不符合计划生育政策或公务员及参照公务员管理的参保人群不享受生育补贴待遇。

  2、领取待遇时需先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数,然后携带《生育保险基金支付基数核查认定表》,婴儿出生证明原件及复印件、婴儿死亡或者孕妇终止妊娠的医学证明(诊断书),到医保中心办理。

  3、独生子女奖励的领取:符合计划生育政策的职工,在职期间加生育保险,退休后可一次性领取独生子女奖励500元。需携带退休审批表原件及复印件;独生之女证原件及复印件;退休独生之女父母奖励申报表,到医保中心办理。申领时限自退休之日起计算,为期一年。公务员及参照公务员管理的参保人群不享受此待遇。

  以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额,打出单据由单位盖财务章后,到结算部门领取转账支票。

  城镇职工基本医疗保险起付线、待遇支付标准

  一、城镇职工起付线标准:省级及省级以上综合医疗机构(含省肿瘤医院)为1000元;市级医疗机构(含省、市专科医院)为700元;区级综合医院及社区卫生服务中心(含厂矿、院校医院)为400元。

  二、基本医疗费用结算公式

  1、自负比例=[费用总额-自费金额(丙类)-自理费用(乙类)-起付线]×个人承担比例(含全部甲类、乙类统筹支付部分及起付线以上至统筹支付最高限额以内),在职人员个人承担比例为:省及省以上医疗机构15%,市级医疗机构12%,区级医疗机构9%,退休人员在此基础上递减2%。

  2、普通参保职工住院费用支付

  (1)统筹支付=费用总额-自费金额-自理费用-起付线-自负比例。

  (2)个人现金支付=自理费用+起付线+自负比例-卡支付+自费金额。

  (3)转外(或异地急诊)住院费用支付=费用总额-自费金额-异地起付线(1950元)-剩余金额的30%。

  3、公务员的住院费用支付

  (1)统筹支付=费用总额-自费金额-自理费用-起付线-自负比例。

  (2)公务员补助=(自理金额+起付线+自负比例)×70%。

  (3)个人现金支付=费用总额-统筹支付-公务员补助-卡支付。

  4、超基本医疗统筹支付限额进入公务员补助计算公式

  公务员补助=(费用总额-自费金额-自理费用)×90%。

  5、进入大额救助计算公式

  (1)1至30,000元(费用总额-自费金额-自理费用)×75%。

  (2)30,001至200,000元(费用总额-自费金额-自理费用)×85%。

  注:以上费用结算公式中不含公务员及大额补贴部分。

  城镇居民基本医疗保险起付线、待遇支付标准

  一、城镇居民起付线标准:省级及省级以上综合医疗机构(含省肿瘤医院)为900元;市级医疗机构(含省、市专科医院)为600元;区级综合医院及社区卫生服务中心(含厂矿、院校医院)为300元;社区康复医院为200元;18周岁以下居民(含大学生)不分医院等级一律100元。低保成人享受住院起付线救助补贴,补贴后的起付线省、市、区级医疗机构分别为300元、200元、100元。

  二、起付线以上5000元以下(含5000元)的部分,省及省以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为50%、60%、70%;5000元以上4.5万元以下(含4.5万元)的部分,省级及省级以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为55%、65%、75%(参加城镇职工和居民基本医疗保险的贫困重度精神病人住院平均补偿比例达到80%)。

  三、2010年4月1日开始增加居民医疗保险(不含大学生、低保人员)在定点的社区卫生服务中心(站)可享受门诊统筹待遇。在一个自然年度内发生1元至400元之间的门诊费用在社区卫生机构用医保卡可核报成人30%的居民统筹基金;其他人员核报40%的居民统筹基金(不含大学生、农民工、低保人员)。但欠费期间不享受此项待遇,跨年度时重新累计。

  四、低保成人起付线以上5000元以下(含5000元)部分的补偿比例为70%;5001元以上4.5万元以下(含4.5万元)部分的补偿比例为75%(实行本区内定点医院管理,转诊到市级以上及外地医疗机构的住院补偿标准及居民生育待遇可按其他城镇居民的比例执行)。

  五、大、中、小学生(包括中专、技工学校和职业学校学生)、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费,具体补偿标准为:起付线以上10000元以下(含10000元)的部分,补偿比例为75%;10000元以上50000元以下(含50000元)的部分,补偿比例为80%;50000元以上80000元以下(含80000元)的部分,补偿比例为85%。

  六、大、中、小学校学生、学龄前儿童和不满18周岁的非在校城镇居民意外伤害门诊医疗待遇:年度内发生的符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费,在100元(含100元)以上5000元(含5000元)以下一次性部分,由居民医保统筹基金支付80%。《三个目录》以外的费用不予支付。

  七、依据长春市劳动和社会保障局《长春市本级统筹低保人员城镇居民基本医疗保险优惠办法(试行)》的通知长劳社[2008]3号精神,为低保成人医保卡内每人每年划入50元用于其在定点医院、药店的门诊就医及购药包干使用。


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    支付与审批

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