溧水区城镇职工基本医疗保险付费方式改革实施方案  

时间:2020/5/16

溧水区城镇职工基本医疗保险付费方式改革实施方案
  根据省人社厅等部门《转发人社部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》(苏人社发〔2013〕7号)、《南京市溧水区人民政府关于印发溧水区公立医院综合改革实施意见的通知》(溧政发〔2014〕40号)等文件精神,为充分发挥医疗保障支出方式对医院的引导、制约和激励作用,结合我区实际,现就公立医院付费方式改革提出如下方案。
一、改革内容
    实行总额预付、按单元标准、按病种付费等方式,建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系。
(一)总额控制
    根据基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,结合定点医疗机构上年度医疗支付情况,及我区近两年医;鹫魇兆芏畹脑龀し,确定各医院费用总额控制在2013年度总费用的110%。
(二)综合付费
1、统一门诊诊察费支付标准。
    在一、二级定点医疗机构门诊发生的符合规定收取的门诊诊察费,医;鸱直鸢9元/诊疗人次、8元/诊疗人次的标准支付。
2、门诊费用实行总额预算、超额限额补偿方法。
    年度门诊总额=单元费用标准×服务量标准
    单元费用标准:根据2014年1-8月两家二级医疗机构门统、门慢人均医保(统筹费用+个人帐户)费用,确定门诊单元标准为100元(门特单元标准另行制定)。
    服务量标准:综合考虑就诊人数、人次人头比等因素,按两家二级定点医疗机构上年门诊就诊人次的110%,确定年服务量标准。
    对超过门诊年预算总额部分,实行50%的限额补偿,限额补偿为门诊年总额预算的15%。
3、住院费用实行单元定额、单病种定额复合结算及超额限额补偿方法。
(1)单元定额标准:根据定点医疗机构近两年医保住院病人费用及增长率、重复住院率、个人自付率、药占比等情况,确定单元定额标准。出院后15天内因同一种疾病再次入院的按一个单元人次结算。
    单元定额标准暂定为:区人民医院7800元/人次;区中医院7300元/人次。
(2)按病种付费标准:对发病率较高、诊断明确、临床路径相似、诊疗规范、费用相对统一的部分病种实行单病种定额标准。结合本   
    区医疗机构的实际情况,确定12种疾病作为我区按病种定额结算病种(见下表)。
    按病种付费定额标准:
 序号 病种 单元定额标准(元) 备注
1 阑尾炎(手术治疗) 6200 包括急性单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎
2 子宫平滑肌瘤(手术治疗) 7000 含肌瘤剔除术、次全子宫切除术;腔镜手术另加1000元
3 腹股沟疝、股疝(手术治疗) 7200 含补片费用
4 慢性扁桃体炎(手术治疗) 5200
5 乳房良性肿瘤(手术治疗) 3700
6 白内障(超声乳化+晶状体植入术) 3600 不含晶体,双侧加50%计5400元
7 卵巢良性肿瘤(手术治疗) 7000
8 肛周脓肿(含肛瘘)手术治疗 5500
9 混合痔(手术治疗) 4800
10 大隐静脉曲张(手术治疗)单侧 6200 为高位结扎+剥脱术,双侧按单元定额标准9300元
11 鼻窦炎内镜手术 6500
12 胆囊炎、胆石症手术治疗 7000 腔镜手术加1000元
(3)住院超额限额补偿方法:超单元定额、单病种定额的病例,由区医保经办机构抽调相关病案请省市专家进行审验,对于符合诊疗规范的超额10%(含10%)以下的超额部分按80%给予补偿,超额10%以上的超额部分按60%给予补偿;年度限额补偿为年度住院总额的15%,年度住院总额=单元定额标准×单元定额结算人次+单病种各病种定额标准×单病种各病种结算人次。
(4)对年度门诊总额标准、住院单元定额、单病种定额标准在控制指标以下的差额部分,由统筹基金按80%给定点医疗机构增加拨付。
(三)结算方法
    上述各项指标均为医保支付标准。采取每月结算,年度总结算的方式;结算以人次均值进行计算,区医保经办机构零星报销人次纳入医院就诊总额结算。门诊、住院月总额在预算定额内的费用按实结算,超额部分年终结算;月应结付额当月结付95%,其余5%根据年终考核情况结付。
二、工作要求
1.根据本办法由区人力资源和社会保障局会同相关部门制定对定点医疗机构的考核办法,制定个人自付率控制指标并纳入考核。特殊情况下定点医疗机构门诊、住院费用通过限额补偿后仍超支较严重的,由区人力资源和社会保障局会同相关部门根据当期医;鸾嵊嗲榭鲅芯亢蟠。
2.各定点医疗机构要建立健全组织机构,明确领导分工,加强对医疗保险工作的领导,加强对医务人员医疗行为规范的管理,提升医疗服务水平和服务质量。
3.各定点医疗机构要加强对基本医疗保险支付方式改革内容的宣传,让全体医务人员都能了解政策、掌握政策并能认真执行好政策。要建立内部考核机制,完善考核办法,控制各种医疗费用上涨幅度。
 4.各定点医疗机构要加强基础管理工作,建立和完善信息化管理系统,细化软件程序,及时上传各种信息,强化医疗机构和医保经办机构信息沟通。
三、本实施方案从2014年1月1日起施行。其他医保定点医院付费方式参照本实施方案执行。


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